目录 一．急性胸痛的分诊流程 二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图 三．STEMI先诊治后收费流程图 四．急性胸痛患者就诊床位安排方案 五．急性胸痛网络医院调度流程 六．ACS诊治流程图 七．院前院内无缝连接救治STEMI流程 八．STEMI患者救治流程图（同二）
九．流程改进的方法 十．疑似ACS患者初始评估流程图 十一．运动负荷试验流程图 十三．心导管室启动流程图 十四．远程会诊及转运流程图 十五．区域协同救治STEMI患者流程图（同二）
十六．低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图 十七．NSTEMI-ACS治疗流程图 十八．低危ACS发生病性变化时重新评估流程图 十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图 二十．胸痛院前急救模式流程图改进版 二十一. 急性胸痛鉴别诊断流程图 二十二. 急性肺栓塞的筛查流程图 二十三.院内发生ACS的诊治流程图 二十四. 主动脉夹层转诊流程图 二十五. 非心源性胸痛后续处理流程图 二十六. 平板试验出现病情变化处理 二十七. STMEI溶栓流程图 一．急性胸痛的分诊流程 否 分诊护士询问确定为胸痛患者 危重 12/18导联ECG 测量心率、血压 血氧饱和度 急诊医师判读 上传微信群 心电图为STEMI、 新发LBBB、ST段压低 迅速呼叫急诊医师同时将患者转入胸痛抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间<12h，同意急诊PCI治疗，直接送入导管室 急诊医师继续诊治，评估 5min内完成 10min内完成 是 否 快速评估生命体征 A．意识状态 B．呼吸情况 C．循环情况 胸痛诊室 是 STEMI：ST段抬高性心肌梗死；
LBBB：左束支传导阻滞；
PCI：经皮冠状动脉介入手术 二．针对不同来院途径STEMI 患者的救治流程图 （区域协同救治STEMI患者流程图）
（STEMI患者救治流程图）
STEMI的症状<12h 自行来院患者 直接PCI 120接诊胸痛患者 网络医院转诊患者 宁海县胸痛中心 （宁海县第一医院）
立即溶栓D-to-N<30min 90min内可完成D-to-B 转运时间<120min 是 立即溶栓D-to-N<30min 否 溶栓成功与否 成功 功 失败 功 FMC后3-24h CAG 根据需要行延迟PCI 补救PCI 否 患方同意 绕行急诊至导管室 是 绕行急诊至导管室 DIDO<30min STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；
PCI：经皮冠状动脉介入手术；
CAG：冠状动脉造影术；
D-to-N：进门至溶栓时间；
D-to-B：进门至球囊扩张时间；
DIDO：就诊-转出时间；
FMC：首次医疗接触。
三．STEMI先诊治后收费流程图 是 否 STEMI的症状<12h 介绍相应治疗方案及治疗费用 立即入抢救室紧急救治 患者及家属选择 药物治疗 心内科、急诊医师判断患者生命体征是否稳定 患者及家属选择急诊PCI 一键启动导管室 做好术前准备 进入导管室 行急诊PCI 收入CCU/ICU 补办手续 四．急性胸痛患者就诊床位安排方案 NSTEMI/UA STEMI 不稳定 胸痛患者就诊 有检诊床 无检诊床 通知急诊科医 师，立即检诊 分诊护士接诊 10min内完成18导联 心电图或完成12导联 心电图上传微信群 迅速安排检诊床 安排转运担架床 吸氧，监测生命体征 吸氧，监测生命体征 吸氧，监测生命体征 通知心内科、急诊科医 师，送入抢救室 心内、急诊医师诊治 生命体征是否稳定 稳定 五．急性胸痛网络医院调度流程图 胸痛患者自行拨打120 联系120调度及胸痛中心 询问患者姓名、年龄、症状、联系方式、具体位置 120出车 1、 传输患者相关资料及12/18导联心电图至微信群；
2、评估转运时间，预计120min可完成转运至胸痛中心，即可转运；
若不能，至就近网络医院溶栓，再转运 网络医院接诊胸痛患者 当地医院就地抢救 1、传输患者相关资料及12/18导联心电图至微信群；
2、评估转运时间，预计2h可完成转运至胸痛中心，即可转运；
若不能，告知先溶栓，再转运；
3、通知网络医院告知患者治疗方案，与患者家属签订转运、治疗协议 生命体征是否稳定 是 否 六．ACS诊治总流程图 否 失 败 否 是 否 成 功 阳性 阴性 是 呼叫120 120：1、评估及维持生命体征；
2、12/18导联心电图上传胸痛微信群；
3、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；
4、电话通知胸痛中心(17855801809)(626615) PCI 电话了解病情，上传12/18导联心电图至胸痛微信群，嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg 外院转诊 自行来院 提示心肌缺血或梗死的症状 1、询问病史；
2、获取12/18导联心电图（10min内完成）上传微信群；
3、查cTnI(20min内完成)；
4、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；
4、通知心内科（626615) 生命体征 是否稳定 STEMI或LBBB NSTEMI/UA 完成术前准备启动导管室 启动院前溶栓流程 绕行 急诊科 溶栓备忘表签知情同意 导管室 溶栓 补救PCI CCU 3-24hCAG CCU 危险分层 必要时6-12h后重复 极高危组 高危组 中危组 低危组 2h内紧急PCI 24h内PCI 72h 内 PCI 72h内 负荷 试验 CAG 出院 二级预防 STEMI 预计FMC-to-B<120 就地抢救 生命体征 是否稳定 失败 成功 导管室 启动溶栓 流程 PCI CCU溶栓 补救PCI 3-24hCAG 绕行 CCU 是 否 是 预计FMC-to-B <120min 七．院前院内无缝连接救治STEMI流程 否 是 院前急救接到胸痛病人信息（疼痛时间<12h）
行12/18导联心电图并上传胸痛中心微信群 疑诊STEMI 1、 电话通知胸痛中心会诊专家查看12/18导联心电图 2、 建立静脉通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg 胸痛中心会诊专家诊断为STEMI 院前急救人员与家属谈话 送入胸痛中心CCU， 根据情况转运途中可 先行溶栓治疗 通知胸痛中心导管室做好术前准备 绕行急诊室，直接送入导管室 家属是否同意行急诊PCI术 九．流程改进的方法 病例总结，分析未达到机构预定目标的ACS患者 胸痛中心人员开会讨论查找延误的原因 制定改进策略或新流程 按改进后流程实施 每月检查流程的执行情况，必要时每3—6个月讨论流程 修订方案 十．疑似ACS患者初始评估流程图 心电图和心脏标记正常可能为ACS 胸痛>20min(可能为ACS，没有发现其他引起胸痛的原因) 进入胸痛中心 10 min内完成12/18导联心电图，20分钟内完成心脏标记物检查 心电图ST段抬高或新发LBBB和心脏标记异常 心电图异常(ST段下移或T波倒置)，持续胸痛，心脏标记物或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI 进入STEMI治疗 流程 () 观察到胸痛发作后10-12h或入院后6h，如胸痛持续，缩短观察时间 没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物 检查，阴性者 复发缺血性胸痛伴心电图异常或心脏标记物阳性，确诊ACS 负荷运动试验 负荷试验阴性 负荷试验阳性 没有复发胸痛，重复 心电图和心肌标记物 检查，阴性者 收入院 按照UA/NSTEMI处理 再发胸痛，重新评估 根据危险分层，中危患者出院前或出院后72h内行心脏负荷实验或CTA ACS：急性冠状脉综合症；
UA/NSTEMI：不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死；
STEMI：ST段抬高性心肌梗死；
LBBB：完全性左束支传导阻；
十一．运动负荷试验流程图 低危胸痛患者 符合适应症 排除禁忌症 运动负荷试验 胸痛加重,可疑ACS 恶性心律失常 呼吸困难 晕厥 猝死 1、终止试验，必要时含服硝酸甘油2、完成12/18导联心电图 启动院内ACS诊治流程 1、终止试验，2、平卧位，即刻电复律3、完成12/18导联心电图 送抢救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道 排除禁忌症 静脉抗心律失常药物 送CCU，进一步诊治恶性心律失常 1、终止试验，2、坐位，吸氧，检查心肺体征3、完成12/18导心电图//18导联心电图 送抢救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道 排除禁忌症 利尿、平喘 送CCU，进一步诊治心衰或哮喘 1、终止试验，2、平卧位，吸氧，CPR，检查生命体征3、完成12/18导联心电图 送抢救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道 排除禁忌症 药物抢救，维持生命体征 送CCU，拟行心电图、动态血压、头颅CT、颈动脉B超等检查，明确病因 送ICU，心电监护，维持生命体征 转醒 未转醒 运动负荷试验 寻找其他导致胸痛的原因 收入心内科 冠脉造影 阳性 阴性 十二．STEMI患者急救治疗流程图 成功 失败 成功 失败 院前传输12/18导联心电图诊断为STEMI 预计FMC-to-B<120min n 120完成术前 准备启动导管室 启动院前溶栓流程 溶栓备忘表,进行知情同意 溶栓 绕行急诊科 网络医院传输12/18导联心电图诊断STEMI 院内首份心电图诊断为STEMI 心内急诊完成PCI/溶栓前准备 预计FMC-to-B<90min 启动溶栓流程 补救PCI CCU/ICU 3-24h内CAG 导管室 PCI 导管室 PCI 补救PCI 3-24h内 CAG 导管室 PCI 绕行急诊科 是 否 自行来院 STEMI:ST段抬高性心肌梗死；
CCU:心脏监护病房；
PCI:经皮冠状动脉介入治疗术；
FMC-to-B:首次医疗接触到球囊扩张时间；
CAG:冠状动脉造影术 十三．心导管室启动流程图 是 否 否 是 否 是 是 急救医师 评估 心内科 值班医师 心内、 急诊医师 值班介入手术 小组负责人 急诊室的ACS患者 导管室是否可用 送入 CCU/ICU 溶栓或其他 救治措施 介入手术小组 全体人员 负责人呼叫 备用 手术 小组 成员 反馈给急诊心内科医生或院前急救小组 手术团队 到达 术前器材 准备 接收 患者 病人 到达 完成手术 送入CCU/ICU 全体人员联系是否顺畅10min内是否回复 导管室准备是否通畅 院前急救的ACS患者 十四.远程会诊及转运流程图 择期负荷测试 是 否 否 是 1、记录12/18导联心电图 2、查血cTnI、CK-MB等 3、填写电子病历 心电图上传胸痛中心微信群 致电胸痛中心17855801809 （626615）
心内科专家远程会诊 STEMI NSTEMI 120min内可否完成转运 立即溶栓 网络医院与家属谈转院事宜 网络医院是否有条件转运 呼叫120 出车 通知胸痛中心医护人员 导管室准备 到达医院前30min 启动导管室 绕行急诊科 直接送至导管室 行PCI或CCU 危险分层 低危 非低危 留当地医院观察 转运至本中心 网络医院接诊ACS患者 十六． 低危ACS及无法确定病因 患者的评估流程 是 是 否 心电图检查 6-12h复查心肌标志物及心电图 再次行GRACE评分 怀疑ACS 15min后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次cTnI GRACE评分低风险 cTnI阴性或 GRACE低危 cTnI可疑阳性或GRACE 中危 cTnI阳性或 GRACE高危 STEMI/NSTEMI/UA收入院 入心内科 胸痛观察室 心内科医师评估 运动心电图 正常 1.胸膜炎 2.肋软骨炎 3.胃食道疾病：胃食管反流、胆囊炎 4.精神障碍 、惊恐发作 5.带状疱诊 按相应病情请 专科会诊 门诊随诊 询问发病12h及入院6h胸痛发作情况 否 十七．NSTEMI-ACS治疗流程图 评估下列因素 *GRACE评分 *抗心绞痛治疗的反应 *心肌生化标记物（cTnI,D-Dimer,BNP）
*重复或连续ST段监测 *出血风险评估 紧急介入治疗（<120min）
1.在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变 2.心力衰竭或血流动力不稳定 3.威胁生命的心律失常 早期介入治疗（<24h）
1. GRACE评分>140或多个高危因素 （1）cTnI阳性 （2）动态性ST段或T波变化 （3）DM （4）肾功能不全 （GFR<60mI/min*1.73㎡）
(5)心功能不全（EF小于40%）
（6）早期梗死后心绞痛 （7）心肌梗死病史 （8）近6个月内PCI史 （9）CABG（冠状动脉旁路移植术）病史 延迟介入治疗（<72h）
GRACE评分<140或多个高危因素 早期保守治疗 1.无复发性胸痛 2.无心力衰竭指征 3.入院及6-12h无新的心电图变化 4.入院后6-12h cTnI（-）
十八．低危ACS发生病情变化时 重新评估流程 新发严重症状、心电图缺血改变或严重心律失常 收入急诊抢救室给予相应急救处理 20min完成心脏标记物、D-二聚体等检查 STEMI NSTEMI/UA 非ACS 于抢救室继续查找病因：如行主动脉或肺动脉增强CT 进入STEMI流程 按照危险分层 给予相应救治 明确诊断与相 应治疗程序 十九.心脏生化标志物和心电图阴性的 急诊诊断为胸痛但是心脏标志物及心电图阴性的住院或门诊患者 见心肌负荷试验流程图 需行负荷试验 主治医师制定出院带药和门诊复查治疗方案 出 院 出院后72h内主治医师随访 否 是 胸痛患者出院随访流程图 二十. 胸痛院前急救模式流程图 电话指导心肺复苏, 现场急救,保持联系 患者及家属呼叫120 急救指挥调度接听急救电话 确定急救信息和记录信息来源 根据患者位置查看地图找到 最近120急救站点 通知院前急救队伍 院前急救队伍车辆启动 到达急救现场 院前医师于救护车上做心电图， 确诊STEMI启动胸痛中心的流程 STEMI口服一包药， 绕行急诊科直达导管室 与导管室医师交接病人 完成任务,归位 二十一.急性胸痛鉴别诊断流程 急性胸痛患者 否 是 1、 病史采集、查体 2、 10分钟内完成12/18导联心电图，上传微信群 3、 cTnI、D二聚体、血气分析 生命体征是否稳定 急诊室抢救 典型心绞痛症状，ECG提示STEMI或新发LBBB/ST-T改变，含服硝酸甘油不缓解，提示ACS 进入ACS诊疗流程 开通绿色通道进入导管室/收入CCU 低血压，顽固性低氧血症，ECG提示SIQIIITIII，D二聚体高 撕裂样痛，双上肢血压相差20mmHg以上，高血压伴休克体征，心电图无改变 呼吸困难，一侧呼吸一减弱或消失 其他非心源性疾病 肺动脉增强CT,深静脉B超，进入肺栓塞流程 主动脉增强CT,心超，进入主动脉夹层流程 胸片或胸部CT明确是否气胸 进入CCU/ICU，评估溶栓指针 镇静，镇痛，联系转运 胸外科闭式引流 呼吸系统疾病:胸膜炎、肺炎 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、脊椎疾病 消化系统疾病：胃食管反流病、胆囊炎、急性胰腺炎 精神障碍：惊恐发作 皮肤疾病：带状疱疹 其他引起胸痛的疾病 二十二、急性肺动脉栓塞筛查流程图 血流动力学稳定 肺动脉增强CT 血流动力学不稳定 D2聚体，心电图，床旁心超 ØD2聚体升高 Ø心电图新发S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBB Ø床旁心超右心扩大，室壁运动异常，肺动脉高压 确诊或高度疑似肺栓塞，静脉溶栓 ØD2聚体阴性 Ø心电图无肺高压表现 Ø心超无右心功能异常 查找其他病因 阴性 排除肺栓塞 阳性 确诊肺栓塞 查找其他病因 疑似肺栓塞患者，突发呼吸困难或呼吸困难加重、胸痛 评估患者血流动力学症状和体征 二十三、院内ACS患者救治流程图 1. 首诊医师10分钟内完成12/18导联心电图 2. 查cTnI(20min完成) 3．吸氧，监护，扩冠，镇痛 3. 呼叫心内科会诊24小时值班电话：17855801809（626615），上传症状、体征、心电图等资料至微信群 判断生命体征是否稳定 条件成熟迅速转运至ICU/CCU进一步治疗 NSTEMI/UA STEMI 进入NSTEMI/UA流程图 就地抢救 生命支持 判断患者类型 服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，启动导管室 否 是 备注：ACS患者执行先治疗后付费制度。
二十四、主动脉夹层诊疗流程图 急性胸痛 疑似主动脉夹层或体征 （剧烈胸、背、腹痛）
血流动力学稳定定 生命支持 维持收缩压90-110mmHg，心率50-70次/分，镇静镇痛 否 30分钟内主动脉增强CT 确诊主动脉夹层 联系并转上级医院 重新进入胸痛鉴别流程 否 是 是 二十五、非心源性胸痛后续处理流程图 急性胸痛 心内科初步排除心源性胸痛 致命性胸痛 主动脉增强CT D二聚体高 低氧血症 呼吸 相关 呼吸 相关 伴随消化 道症状 单侧皮疹 高血压伴背部撕裂痛 其他 肺动脉增强CT 胸片或CT 淀粉酶、肝功能、腹部B超 完善相关检查 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 肺炎 胸膜炎 急腹症、胃食管反流症 带状疱疹 1、 入抢救室 2、降压 3、心外科会诊 4、主动脉夹层流程 1、呼吸科急会诊 2、肺栓塞流程 1、胸外科会诊 2、闭式引流 呼吸科接诊 急诊科或消化科接诊 皮肤科接诊 患者出现病情变化 去枕平卧，保持气道通畅，吸氧，监测血压、脉搏、心率等 启动院内抢救流程 若患者出现心跳呼吸骤停，应立即心肺复苏 根据患者情况转运至抢救室或CCU 二十六、平板试验出现病情变化处理 二十七、STEMI溶栓流程 STEMI患者 发病3小时内，患者及家属拒绝PCI 瑞替普酶18mg静推2min 30min后，瑞替普酶18mg静推2min 成功 失败 补救PCI 早期（3-24h）行CAG 评估是否再通：
（1）60-90min内心电图回落至少50% （2）cTnI峰值提前至12h以内，CK-MB峰值提前至14h以内 （3）2小时内胸痛症状明显缓解 （4）2-3小时内出现再灌注心律失常 溶栓开始60-180min内监测症状、体征心机标志物、心电图变化 签署溶栓知情同意书 排除禁忌症 评估适应症 — END —
推荐访问: